发布时间:2022-10-16 10:23:07
导语 患者口服的强心剂服错了,多服了4倍,这事怪谁? 案例 某医院内x科,医生给新住院患者王xx,男,71岁,开了10片强心药地高辛,由于这种口服药用量较少,用量也不大,药房就从药瓶里数出10片,放在医院专用的口服药小药袋里,药房司药在上面写上用法用量,交给护士,护士发放给患者,交待患者服药。 第二天下午,护士A在给患者特效腰腿疼痛灵的副作用测量血压的时候,患者说这两天服药了还是有点说不出的不舒服,护士在跟患者沟通后,发现患者的口服药地高辛服错了:本该服用半片的,服成了2片!因为用量那一栏里当天值班的司药写的是1/2片,患者看成了一次2片。 点评 这是一起典型的服错药不良事件。 在医院内科室里,你见惯不怪、以为不会发生的事,临床上却这样的真实发生了。 患者已经把强心药服错,多服特效腰腿疼痛灵6.5元了四倍的量,当下,最紧要的就是尽力弥补、修复漏洞,杜绝再犯。 应对 ①启动预案 值班护士发现患者用错药,即刻启动用错药不良事件应急预案。 ②心理疏导 嘱患者不要紧张,安抚患者情绪。护士长、主任立即到场,安抚患者,通知家属。向患者及家属讲解服药、洋地黄中毒的临床表现、注意事项和方法,告知家属离开患者要向护士报告。 ③紧急应对 经过医护人员评估,给予患者洗胃(本次服药为中午,饭后服药),仍有洗胃的价值。 ④加强观察 护士加强巡视,严密观察生命体征,主动询问患者有无不适及需求,密切观察、监护患者,监测患者生命体征,认真听取主诉。 ⑤确保安全 各班护士做好交接班,交接患者情况,有病情变化及时应对。对患者进行评估,有服错药高位风险的患者,护士发药到手,看服到口。 ⑥及时上报 进行案例分析原因,制定整改措施,进行案例分享,为其他护士敲响警钟。 结果 患者经过对症处理,未出现明显的洋地黄中毒情况。护理人员经过这个案例,加强了对病区住院病人口服药管理的重视,确保了患者用药安全。 分析 这起发错药事件,绝非偶然。从药房司药到护士、患者,每一环都有责任。 药房因素 患者口服药袋上用法用量书写存在问题,不应该出现1/2这样书写方法,应该用患者看得懂的书写方法,尽量避免造成患者误会和理解错误。 护士因素 护士发药时,指导不到位。要对患者进行通俗易懂的健康宣教。尤其是地高辛这样的高危药物,更要引起足够的重视。有的时候特效腰腿疼痛灵 假药,患者表面上貌似听懂了,但实际上还是存在问题。 患者因素 患者为高龄患者,身边无陪护,自己没看清楚药袋上的用量,自以为是。又缺乏与医护人员的沟通,以致于出现服药错误。 其他因素 医院和科室缺乏用药安全培训,医护人员缺乏用药安全意识,为提高警惕,患者服错药。 改进 ①医院层面 改进住院病人发药机制,病房药房上摆药机,餐前特效腰腿疼痛灵一年病史用多少盒、餐中、餐后一目了然,杜绝整瓶、整板的药品发放至患者手中; ②科室层面 强化医护人员患者用药安全意识,在科室晨会上召开专题会,让医护人员踊跃发言,积极献策,促进患者用药安全。部分药品无法进行分装,发到患者手中必须看患者按要求吃下去才可以放心离开。 ③健康教育 加强患者和家属的用药安全宣教,做好用药指导。对于高危患者,看服到口。 ④加强防范 制定严格的防范措施,杜绝再犯。 管理 1、加强用药风险意识培训 要求医护人员注意识别用药安全高危人群、重视高危时段、关注高危场所、掌握应急预案处理流程及防范措施。 2、强化护理安全管理 召开护士例会,进行案例分享,积极发言,制订预防措施,对其他医护人员敲响警钟。加大护士长、组长检查督导力度。晨会通报每日查出问题及缺陷。 3、规范健康宣教内容 细化入院宣教,强化专项宣教,如特殊药物注意事项:降糖降压、镇静安眠、麻醉止痛、利尿缓泻等,对重点患者进行重点强调。 4、重视医护患沟通 医生护士共同评估后,开具等级护理及陪伴医嘱,医生、护士、患者及家属密切沟通,高度关注高危患者的服药情况,必要时做好交接班,确保患者服药安全。 后记 患者用药安全,关乎患者生命健康与安全,护理人员要引起高度重视。这也是中国医院协会患者安全十大目标(2022版)把“确保用药与用血安全”专门放到第二条位置的重要原因。医护人员要心知肚明,并真正落实到临床护理工作中去。 作 者 / 纳洛酮 来 源 / 华医网